¿Tengo que hablar con la enfermera gestora de casos de compensación laboral en Illinois?

¿Qué es un gestor de casos de enfermería para compensación laboral?

Un gestor de casos de enfermería para compensación laboral suele ser un enfermero contratado por la compañía de seguros de compensación laboral del empleador o por un administrador externo. Es posible que escuche diferentes términos para la misma función general, entre ellos:

• enfermera administradora de caso
• enfermera de rehabilitación
• enfermera de campo
• gestor de casos de enfermería telefónico
• enfermera de caso
• enfermera de compensación laboral

La función principal de la enfermera suele ser coordinar la atención médica. Esto puede incluir obtener historiales médicos, informes sobre el estado laboral, programar citas, comunicarse con los médicos e informar al ajustador de siniestros.

Sobre el papel, eso suena útil. A veces lo es.

El problema radica en que la enfermera gestora de casos no es neutral. La enfermera forma parte del proceso de reclamación de indemnización laboral, y la compañía de seguros se encarga del pago. Esto significa que la enfermera también puede estar pendiente del costo de la reclamación, la duración del tratamiento, las restricciones laborales, la posibilidad de reincorporación al trabajo, las recomendaciones quirúrgicas y si el caso debe ser remitido a un médico para una evaluación independiente.

Ahí es donde los trabajadores lesionados deben tener cuidado.

¿Tengo que hablar con la enfermera gestora de casos de compensación laboral en Illinois?

Por lo general, no. En la mayoría de los casos de compensación laboral en Illinois, no debe asumir que está obligado a aceptar un gestor de casos de enfermería solo porque el ajustador le haya asignado uno.

Tampoco debes asumir que tienes que:

• contestar todas las llamadas telefónicas de la enfermera
• Firma cada autorización médica que envíe la enfermera.
• Deja que la enfermera te acompañe a tus citas médicas.
• Deje que la enfermera se siente en la sala de examen.
• Deje que la enfermera hable en privado con su médico.
• Explícale todo tu historial médico a la enfermera.
• Trate a la enfermera como si fuera su defensora legal o médica.

Muchos trabajadores lesionados tienen miedo de decir que no. Les preocupa que la compañía de seguros se enfade, piense que están ocultando algo o les retire las prestaciones.

No tomes decisiones sobre tu atención médica pensando en complacer al ajustador. Este es tu caso, tu salud, tus ingresos y tu futuro. No estás aquí para entablar una relación de por vida con la compañía de seguros de compensación laboral.

Si rechaza la asignación de un gestor de casos de enfermería, el caso generalmente sigue adelante. Sus médicos seguirán atendiéndole. Se le podrán proporcionar los historiales médicos pertinentes. Se podrán enviar los justificantes laborales. El perito podrá aprobar o denegar el tratamiento. La compañía de seguros podrá revisar la reclamación.

La diferencia radica en que no le estás dando a una enfermera pagada por el seguro acceso adicional a tu atención médica ni a conversaciones privadas.

¿Cuándo puede ayudar un gestor de casos de enfermería especializado en compensación laboral?

En algunos casos, un gestor de casos de enfermería especializado en compensación laboral puede ser de gran ayuda. Esto depende de la enfermera, el médico, la compañía de seguros, la lesión y las características de cada caso particular.

Un buen gestor de casos de enfermería puede ayudar con:

• hacer llegar los registros médicos al ajustador
• asegurarse de que se reciban las notas sobre el estado del trabajo
• Coordinación entre varios médicos
• ayudando a programar el tratamiento aprobado
• Seguimiento de solicitudes de resonancia magnética, electromiografía, terapia, inyecciones o cirugía
• Asegurarse de que el ajustador tenga la información necesaria para emitir los cheques TTD.
• mantener organizado un caso médico complejo

Esto puede ser importante en casos graves. Por ejemplo, si recibe tratamiento de un cirujano ortopédico, un médico especialista en manejo del dolor, un fisioterapeuta, un centro de diagnóstico por imágenes y posiblemente un centro quirúrgico, los retrasos en el papeleo pueden convertirse en un verdadero problema. Una buena enfermera que recopile los expedientes, envíe los informes y ayude a obtener las aprobaciones puede ser de gran ayuda.

Ese es el mejor escenario posible.

Pero incluso en ese caso, la enfermera no es su defensora. Puede que ayude con la logística, pero su función sigue estando dentro del ámbito de la reclamación de la indemnización por accidente laboral.

También debe recordar que, en Illinois, la compensación laboral se basa en los registros y opiniones de su médico tratante. Si tiene dudas sobre las opciones médicas, el tratamiento o cómo su médico afecta su reclamo, consulte nuestra guía sobre 10 aspectos clave de la compensación laboral en Illinois , incluyendo la importancia del tratamiento médico y la elección del médico adecuado.

¿Cuándo supone un problema la enfermera gestora de casos de compensación laboral?

Un gestor de casos de enfermería se convierte en un problema cuando empieza a influir en el caso médico en lugar de simplemente ayudar a coordinarlo.

Las señales de advertencia incluyen:

• La enfermera quiere hablar con su médico sin que usted esté presente.
• La enfermera intenta sentarse en la sala de exploración.
• La enfermera presiona al médico para que te dé de alta y te asigne a tareas ligeras.
• La enfermera pregunta si realmente necesita tratamiento.
• La enfermera desaconseja realizar una resonancia magnética, una inyección, una terapia o una cirugía.
• La enfermera le indica al ajustador que programe un examen médico independiente.
• La enfermera actúa de forma amable para obtener información de usted.
• La enfermera informa al ajustador sobre cosas que no están en el historial médico.
• La enfermera mantiene conversaciones privadas con el médico después de la visita.
• La enfermera solo atiende por teléfono y no proporciona registros ni informes útiles.

Por eso tiendo a oponerme a los gestores de casos de enfermería, a menos que exista un beneficio claro y un control claro.

Una buena enfermera rara vez mejora mucho tu caso. Una mala enfermera puede empeorarlo mucho.

Una mala enfermera puede actuar casi como una saboteadora. Puede presionar a su médico para que le devuelva tareas ligeras, llamar al ajustador a sus espaldas, sugerir a la compañía de seguros que programe un examen médico independiente o crear un registro que ayude a la compañía de seguros a denegar la atención o suspender los pagos.

¿Puede la enfermera gestora de casos entrar en mi cita con el médico?

No debe permitir que un gestor de casos de enfermería de compensación laboral entre en la sala de examen a menos que haya tomado una decisión meditada de que eso beneficia su caso.

En tu cita con el médico hablarás sobre el dolor, los síntomas, las limitaciones, los medicamentos, las pruebas, la cirugía, las restricciones laborales y si puedes regresar a tu trabajo de forma segura. Debes ser honesto y completo con tu médico. Muchos trabajadores lesionados se sienten menos cómodos hablando abiertamente cuando una enfermera pagada por el seguro está presente en la consulta.

Una respuesta sencilla es:

Voy a reunirme con mi médico en privado. Si hay historiales médicos o notas de trabajo, se los puedo entregar después de la cita.

Si se permite la participación de la enfermera, prefiero que se establezcan límites estrictos:

• La enfermera no entra en la sala de exploración.
• La enfermera no habla en privado con el médico.
• La enfermera no interfiere con la visita.
• La enfermera envía informes escritos
• La enfermera envía una copia a su abogado sobre las comunicaciones.
• La enfermera ayuda a obtener los registros y las notas de trabajo.
• El papel de la enfermera es de coordinación, no de persuasión.

Si la enfermera no acepta límites razonables, eso dice mucho sobre el motivo de su participación.

Por qué los gestores de casos de enfermería telefónicos suelen ser una mala opción

Existe una gran diferencia entre una enfermera que se presenta en las citas, recopila historiales médicos, genera informes y envía copias a su abogado, y una enfermera telefónica que simplemente le llama a usted, al médico y al perito de seguros.

Soy especialmente escéptico respecto a los gestores de casos de enfermería que atienden por teléfono.

En muchos casos, la enfermera que atiende por teléfono al trabajador lesionado logra comunicarse con él, pero su ayuda práctica es mínima. Puede hablar con usted, recopilar información, informar al perito y ayudar a la compañía de seguros a gestionar la reclamación. Sin embargo, ni usted ni su abogado recibirán informes, registros ni información útil que realmente contribuya al avance del tratamiento.

Eso suele implicar solo desventajas y muy pocas ventajas.

Es como la advertencia que se escucha en los programas policiales:

Cualquier cosa que usted diga puede y será usada en su contra.

Puede sonar exagerado, pero en el ámbito de la compensación laboral suele ser cierto. Un comentario casual a la enfermera puede aparecer posteriormente en un informe, repetirse ante el perito o convertirse en uno de los motivos que la compañía de seguros utiliza para denegar el tratamiento, suspender los pagos, asignar tareas ligeras o programar una evaluación médica independiente.

¿Debo firmar una autorización médica para la enfermera de compensación laboral?

Tenga cuidado antes de firmar cualquier autorización médica para un gestor de casos de enfermería de compensación laboral.

Una autorización médica puede parecer rutinaria, pero puede otorgarle a la enfermera un amplio acceso para hablar con sus médicos, recopilar historiales clínicos y comunicarse con la compañía de seguros. Algunas autorizaciones son demasiado amplias. Otras permiten el acceso a historiales médicos no relacionados. Otras generan confusión sobre si la enfermera puede hablar en privado con su médico.

No firme una exención de responsabilidad demasiado amplia solo porque el ajustador o la enfermera le digan que es necesario.

En un caso de compensación laboral, generalmente se deben proporcionar los registros médicos relevantes relacionados con su lesión laboral. Sin embargo, esto no significa que la compañía de seguros tenga acceso ilimitado a todos los médicos, todas las afecciones médicas, todas las conversaciones privadas o todos los detalles de su historial médico.

Si no está seguro de lo que permite el acuerdo, haga que un abogado especializado en compensación laboral de Illinois lo revise antes de firmarlo.

¿Puede la enfermera ayudar a que se apruebe una resonancia magnética, una cirugía o un tratamiento?

A veces, sí. Este es el mejor argumento para permitir una participación limitada de la enfermera.

Una enfermera puede ayudar a que el tratamiento avance asegurándose de que el ajustador tenga:

• la nota del consultorio del médico
• la nota de estado laboral
• la orden de resonancia magnética
• la derivación a terapia
• la recomendación quirúrgica
• la información de las instalaciones necesaria para la aprobación
• La explicación médica de por qué el tratamiento está relacionado con la lesión laboral.

En algunos casos, eso puede ser importante. Si todos están esperando la documentación y nadie la envía, una enfermera puede ayudar a agilizar el trámite.

Pero hay un límite.

Una cosa es que una enfermera ayude a entregar los expedientes al perito de seguros. Otra muy distinta es que una enfermera presione al médico sobre el tratamiento, las restricciones, las causas, la cirugía o la reincorporación al trabajo.

Si la compensación laboral niega una cirugía, se niega a realizar una resonancia magnética, retrasa el tratamiento o programa una evaluación médica independiente, el problema generalmente va más allá de la simple coordinación. En ese caso, es posible que necesite presión legal, evidencia médica y un plan para impugnar la negación. Lea nuestra guía sobre qué hacer cuando la compensación laboral niega una cirugía en Illinois.

¿Puede la enfermera presionar a mi médico para que me envíe de vuelta al trabajo?

Puede suceder.

Uno de los mayores riesgos asociados a los gestores de casos de enfermería en materia de compensación laboral es la presión sobre las restricciones laborales. Si su médico le indica que no trabaje o que tenga restricciones que su empleador no puede cumplir, la compañía de seguros podría adeudarle pagos por incapacidad total temporal. Si su médico le autoriza a reincorporarse a sus funciones habituales o a realizar tareas ligeras, la compañía de seguros podría intentar suspender o reducir dichos pagos.

Eso le otorga a la compañía de seguros un interés financiero en los cambios en la situación laboral.

Una enfermera incompetente podría intentar influir en el médico mediante preguntas capciosas, haciendo hincapié en tareas ligeras, minimizando sus molestias o insistiendo repetidamente en un plan de reincorporación laboral. Posteriormente, la enfermera podría llamar al ajustador y comunicarle que usted debería volver al trabajo o que es probable que el médico le dé el alta pronto.

Eso puede afectar a sus cheques, a su atención médica y a su capacidad de negociación en el caso.

Si su médico tratante dice una cosa y el médico evaluador independiente (IME) de la compañía de seguros dice otra, la disputa puede convertirse en un problema importante en su caso. Lea nuestro artículo sobre médicos evaluadores independientes (IME) frente a médicos tratantes en compensación laboral en Illinois para comprender cómo se manejan estas disputas.

¿Qué debo decir si me llama la enfermera de la oficina de compensación laboral?

Sé breve. No discutas. No des demasiada información. No intentes convencer a la enfermera de que estás herido. Tu historial médico y las opiniones de tu médico deberían ser suficientes para eso.

Una respuesta segura es:

No me siento cómodo hablando directamente sobre mi atención médica. Por favor, envíe cualquier solicitud por escrito.

Si tienes un abogado, dile:

Por favor, contacte con mi abogado.

Si aún no está decidiendo si permitir que la enfermera participe en el caso, diga:

Por el momento, no estoy de acuerdo con la gestión de casos por parte de enfermeras. Si cambio de opinión, se lo haré saber.

No es necesario que preste declaración grabada , explique todo su historial médico, hable sobre un posible acuerdo, especule sobre su lesión ni responda a preguntas repetidas sobre sus síntomas.

¿Qué ocurre si ya he aceptado la contratación de un gestor de casos de enfermería?

Normalmente se puede cambiar de rumbo.

Si previamente firmó una autorización o permitió la participación de una enfermera, aún podría limitar o revocar dicho acceso en el futuro. Los detalles dependen de lo que firmó y de lo sucedido en el caso.

Como mínimo, puedes insistir en establecer límites:

• No tenga conversaciones privadas con su médico.
• No hubo asistencia en la sala de examen.
• Informes escritos únicamente
• Se le enviarán copias a usted o a su abogado.
• No se programarán citas sin su consentimiento.
• ningún contacto más allá de la coordinación médica

Si la enfermera se niega a establecer límites razonables, eso es señal de que el acuerdo no es realmente para su beneficio.

¿Se enfadará la compañía de seguros si digo que no?

Tal vez. Pero esa no es la cuestión.

La cuestión es si permitir la presencia de la enfermera beneficia o perjudica su caso.

Las compañías de seguros de compensación laboral toman decisiones basándose en el costo de la reclamación, la evidencia médica, el riesgo y la influencia. Puede que no les guste que rechaces la solicitud de un gestor de casos de enfermería. Eso no significa que estés haciendo nada malo.

Tienes derecho a proteger tu atención médica. Tienes derecho a tener citas con médicos privados. Tienes derecho a evitar darle a la compañía de seguros acceso innecesario. Tienes derecho a hacer preguntas antes de firmar cualquier documento.

Esta es su lesión. Su salud. Su pérdida de salario. Su caso.

No está obligado a hacer que el ajustador o la enfermera se sientan cómodos a su propio costo.

Si necesitas a alguien que te defienda, contrata a un abogado especializado en compensación laboral.

No confunda al gestor de casos de enfermería, al ajustador o al representante del empleador con su equipo de apoyo.

Pueden ser amables. Pueden devolver las llamadas. Pueden parecer preocupados. Pero no son sus abogados y no son responsables de proteger el valor de su caso.

Si su atención médica se retrasa, le niegan una cirugía, le programan un examen médico independiente, dejan de recibir sus pagos o se siente presionado para regresar al trabajo antes de estar listo, ese suele ser el momento de hablar con un abogado.

Un abogado especializado en compensación laboral puede ayudar:

• comunicarse con el ajustador
• controlar el contacto innecesario
• revisar las autorizaciones del gestor de casos de enfermería
• Proteja las opiniones de su médico tratante.
• Responder a los informes de IME
• presión para obtener aprobaciones médicas
• La pelea se detuvo, comprobaciones de TTD
• preparar el caso para la audiencia si es necesario
• evaluar el valor del acuerdo

Un gestor de casos de enfermería puede coordinar la documentación médica. Un abogado protege sus derechos legales. No son lo mismo.

Para saber más sobre cuándo la ayuda legal puede marcar la diferencia, lea nuestro artículo sobre los beneficios de contratar a un abogado especializado en compensación laboral . Si el caso ya está en proceso de llegar a un acuerdo, también le recomendamos leer si necesita un abogado para obtener una indemnización por accidente laboral.

¿Cuándo debería permitir la intervención de un gestor de casos de enfermería?

Consideraría la posibilidad de contar con un gestor de casos de enfermería únicamente cuando exista un beneficio claro y un control claro.

La participación limitada del personal de enfermería puede tener sentido si:

• El caso involucra a múltiples especialistas.
• El tratamiento se está retrasando porque faltan los registros.
• La enfermera en realidad está ayudando a obtener las autorizaciones.
• La enfermera proporciona informes escritos
• La enfermera copia a su abogado
• La enfermera no habla en privado con su médico.
• La enfermera no realiza exámenes privados.
• La enfermera entiende que su función es únicamente de coordinación.

Incluso en ese caso, depende de la enfermera, del médico, de la lesión y del historial de la reclamación.

Si la enfermera solo se comunica por teléfono, insiste en tener conversaciones privadas, intenta influir en las restricciones o no proporciona historiales o informes, por lo general veo muy pocas ventajas para el trabajador lesionado.

En resumen: ¿Debería hablar con la enfermera de compensación laboral?

Por lo general, no es necesario hablar con un gestor de casos de enfermería de compensación laboral en Illinois, y no debería aceptar uno solo porque la compañía de seguros se lo haya asignado.

Una buena enfermera puede ayudar a coordinar las autorizaciones médicas, los historiales clínicos, las notas de trabajo y el tratamiento. En casos complicados, esto puede resultar útil.

Pero una mala enfermera puede perjudicar el caso presionando a su médico, induciendo al ajustador a realizar un examen médico independiente, proponiéndole tareas ligeras, recopilando información en su contra o interfiriendo con la atención médica.

La regla más segura es esta:

No considere a la enfermera de compensación laboral como su defensora. Trátela como parte del proceso de reclamación al seguro.

Si la enfermera es servicial, transparente, se limita a lo esencial y sigue los pasos de su abogado, tal vez pueda ser útil. Si la enfermera lo presiona, habla con su médico a sus espaldas o le da más acceso a la compañía de seguros sin que usted obtenga ningún beneficio real, diga que no.

Si necesita a alguien que lo represente, hable con un abogado especializado en compensación laboral en Illinois.